28–29 มกราคม 2570

ลงทะเบียนเข้าร่วมประชุม

กรอกข้อมูลให้ครบถ้วน เพื่อรับสิทธิ์เข้าร่วมประชุมและรับชมย้อนหลัง

01 ข้อมูลผู้เข้าร่วม

คำนำหน้า *ชื่อ *นามสกุล *ตำแหน่ง *เลขที่ใบประกอบวิชาชีพ *นิสิตแพทย์และนักศึกษาพยาบาลไม่ต้องระบุ ตำแหน่งอื่น ๆ กรอกหากมีประเภทบุคลากร *สังกัด *ชื่อหน่วยงาน *

02 การติดต่อและอาหาร

อีเมล *ใช้อีเมลที่ยังไม่เคยลงทะเบียน โดยใช้อีเมลได้ 1 บัญชีต่อผู้สมัคร 1 ท่านหมายเลขโทรศัพท์ *ประเภทอาหาร *

03 หลักฐานและใบเสร็จ

ธนาคารไทยพาณิชย์ สาขาสภากาชาดไทย

ชื่อบัญชี เงินสนับสนุนศูนย์ความเป็นเลิศทางการแพทย์ ด้านเวชบำบัดวิกฤต โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์

429-073770-4

ยอดชำระ 1,200 บาท

แนบหลักฐานการชำระเงิน *ไฟล์ JPG, PNG หรือ PDF ขนาดไม่เกิน 5 MBต้องการรับใบเสร็จหรือไม่ *อีเมลสำหรับจัดส่งใบเสร็จ *โรงพยาบาลออกใบเสร็จอิเล็กทรอนิกส์เท่านั้น เจ้าหน้าที่จะดำเนินการจัดส่งให้ข้าพเจ้ารับทราบว่าผู้จัดใช้ข้อมูลและหลักฐานนี้เพื่อลงทะเบียน ตรวจสอบสิทธิ์ ติดต่อเรื่องการประชุม และจัดส่งใบเสร็จ โดยจำกัดการเข้าถึงให้เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง สามารถติดต่อขอแก้ไขข้อมูลได้ที่ 02-256-4000 ต่อ 81825